APREPITANT: ¿UNA BUENA COMPAÑÍA PARA ERLOTINIB?

Recientemente, en la revista New England se ha publicado un caso de interacción entre erlotinib y aprepitant.

El erlotinib es un fármaco inhibidor de la tirosin quinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 1. Actualmente, está indicado en el cáncer de pulmón no microcítico y en el carcinoma de pancreas. Entre sus efectos adversos, destaca el rash cutáneo que puede producir prurito en un 13% de los pacientes tratados. Generalmente, la aparición de rash se manifiesta en forma de una erupción eritematosa y papulopustular leve o moderada. 

El aprepitant es un antagonista selectivo de los receptores NK1 de las neurocininas, y está indicado en la profilaxis en adultos de las náuseas y vómitos inmediatos y diferidos asociados a quimioterapia antineoplásica altamente emetógena (basada en el cisplatino), así como en moderadamente emetógena. La pauta de dosificación consiste básicamente en que el día de la quimioterapia se administran 125 mg, y los dos días posteriores 80 mg.


Todo empezó con una  carta al director en el New England del  uso de aprepitant en el tratamiento del prurito causado  por erlotinib  que muestra la experiencia en dos pacientes con un carcinoma de pulmón y un prurito de grado III que provocó la necesidad de interrumpir el tratamiento con el erlotinib (150 mg/24h) ,a pesar de utilizar corticoides y otros tratamientos sistémicos estándares. Se reinició el tratamiento a dosis de 100 mg de erlotinib utilzando una pauta de aprepitant continuada de 125 mg alterno con 80 mg. Tras dos meses de tratamiento, el prurito severo mejoró de forma que los pacientes pudieron contiunar su tratamiento con erlotinib. Esta primera notificación plantea dudas importantes: ¿Que pasa con el uso fuera de indicación del aprepitant?
Posteriormente otros investigadores, responden a los primeros y llaman la antención y exclaman: ¿Han pensado que el aprepitant es un inhibidor del isoenzimaCYP3A4 y que puede aumentar las concentraciones del erlotinib (sustrato de ese isoenzima)? ¿Han pensado que puede aumentar la incidencia de los efectos adversos de ese fármaco?  Upss. parece que no!!
Finalmente el desenlace. Una tercera  y cuarta carta publicadas en el mismo numero, donde se postula el mecanismo (figura 1) y se comenta otro caso de una paciente con erlotinib 150 mg/24h y prurito que respondió a un tratamiento continuado de  aprepitant de 80 mg. Además se evidenció la interacción por el  aumento de las concentraciones valle del erlotinib posiblemente por el efecto inhibidor del aprepitant sobre el  isoenzima CYP3A4. No hubieron efectos adversos.

Sin duda nos encontramos con un hallazgo que requeriría una investigación precoz. Se utiliza aprepitant en una indicación y pauta de dosificación no aprobadas pero que puede generar un beneficio clínico importante ya que el prutito remite en pacientes que incluso habían llegado a suspender su medicación quimioterápica  por este efecto. Como contrapartida produce una interacción desconocida hasta el momento,  aumentando las concentraciones del erlotinib. ¿Que ocurre con el efecto quimioterápico? ¿Puede provocar toxicidad a largo plazo o por el contrario mejorar el tiempo de remisión o la supervivencia?  ¿Hay que ajustar las dosis de erlotinib?  y la pregunta final sería ¿Deben tratarse con aprepitant todos los pacientes en tratamiento con erlotinib para prevenir el prurito y monitorizar sus concentraciones plasmáticas? ¡Los propios autores de estas cartas se plantean la necesidad de más evidencia!

En esta situación es cuando los profesionales necesitan que la evidencia se incremente rápidamente para tomar la decisión más adecuada. ¿Podrían  las autoridades sanitarias y las agencias reguladores ofrecer algún tipo de solución? Como por ejemplo establecer prioridades de investigación independiente en determinadas indicaciones no aprobadas pero que la incipiente evidencia sugiere que pueden ser muy útiles y que a la vez es urgente el saber más...  Sin duda, requiere una reflexión por parte de todos. 



 Bibliografia: 
1-Aprepitant-Erlotinib. Disponible en. medinteract.net. Consultado 20 marzo de 2011
2-Mir O, Blanchet B, Goldwasser F. More on aprepitant for erlotinib-induced pruritus. New England Journal of Medicine 2011; 364: 487
3-Erlotinib. Tarceva. Disponible en: EMA . Consultado marzo de 2011.
4- Aprepitant. Emend. Disponible en EMA. Consultado marzo de 2011,