miércoles, 23 de febrero de 2011

¿CONOCES A RANOLAZINA?

¿Conoces a ranolazina? Esta es la pregunta que mi hizo una compañera cuando nos tomábamos un café en el Hospital. Por el contexto en el que estábamos pensé en que quizás era una  amante de un conocido primer ministro foráneo o la nueva novia de algún futbolista de alta "ficha". Pero no! tenía que ser un medicamento! que sinceramente, no había pasado por mi registro mental farmacéutico. Ella me insistió: Mírate la ficha técnica, el apartado de interacciones farmacológicas y ya me dirás.... Pues la verdad, cuando me lo miré me di cuenta claramente del protagonismo que podía tener este fármaco. Se trata de una de las "joyas" del mundo de las interacciones farmacológicas más recientemente comercializada.
La ranolazina o Ranexa, según datos de la ficha técnica, está indicada en el  tratamiento sintomático de pacientes con angina de pecho estable que sean intolerantes o que no se controlen adecuadamente con las terapias antianginosas de primera línea (como beta bloqueantes y/o antagonistas del calcio). 
Lo que encuentro interesante está es su apartado de interacciones, el cual conviene conocer, destacando:


No está nada mal para un fármaco antianginoso que a priori, sin conocerlo, pensaríamos que por pertenecer a este grupo terapéutico no tiene por que tener interacciones relevantes, como es el caso de los inmunosupresores, antirretrovirales, antiepilépticos y otros grupos terapéuticos que frecuentemente incluyen fármacos problemáticos que pueden dar sorpresas de este tipo.

Recordemos de forma práctica algunas de sus interacciones, comentadas en la ficha técnica: 
1º Como víctima de otros, o como dicen los entendidos, como fármaco objeto:
- Los inhibidores del CYP3A4 aumentan sus concentraciones: antifúngicos azólicos, macrólidos, inhibidores de la proteasa, algunos con contraindicación expresa: (itraconazol, ketoconazol,voriconazol, posaconazol, inhibidores de la proteasa del VIH, claritromicina, telitromicina,
nefazodona). Diltiazem y verapamilo (inhibidor de la glicoproteína P), también aumentan sus concentraciones, por lo se obliga a realizar un ajuste de la dosis de ranolazina).
- Los inductores del CYP3A4, se "comen" a la ranolazina, a recordar: rifampicina, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, hipérico..
- Y si eramos pocos, faltan los inhibidores del CYP2D6, como la paroxetina, que puede aumentar sus concentraciones.

2º Como agente causante de interacciones, o como dicen los entendidos como fármaco precipitante:
- Por efecto inhibidor del CYP2D6 puede aumentar las concentraciones plasmáticas de metoprolol, propafenona, flecainida, antipsicóticos y antidepresivos tricíclicos
- Por efecto inhibidor sobre la glicoproteína P, puede aumentar las concentraciones plasmáticas de la digoxina (se exige monitorización de digoxina antes durante y después de un tratamiento con ranolazina).
- Por efecto inhibidor sobre CYP3A4 en su ficha técnica se cita el aumento de las concentraciones plasmáticas de simvastatina, pero también deberíamos considerar todos los sustratos de este isoenzima que tengan un margen terapéutico estrecho.

Por cierto, una cosa más, prolonga el intervalo QT, así que ojo a los fármacos que también lo prolongan  y se administran conjuntamente, a recordar: terfenadina, astemizol, mizolastina, isopiramida, procainamida, eritromicina, antidepresivos tricíclicos y otros... 

Con estos datos, ya conocemos un poco más a este fármaco. Concluir comentando que un paciente con  ranolazina, es un paciente muy sensible a las interacciones farmacológicas, así que mucho ojo!! Como es un segunda línea, su  utilización debe ser limitada, por lo menos eso esperamos... 

Bibliografía:
1-Ficha técnica de Ranolazina. Disponible en:
 http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000805/WC500045937.pdf. Consultado 23/02/2011.
2-Medinteract.net. Disponible en: www.medinteract.net. Consultado 23/02/2011.
3  Pharmacology Weekly. Disponible en: http://www.pharmacologyweekly.com/content/pages/cytochrome-cyp-p450-enzyme-medication-herbs-substrates. Consultado 23/02/2011.


miércoles, 9 de febrero de 2011

PINTAN BASTOS PARA EL BEVACIZUMAB

Si en una entrada anterior comentábamos que el bevacizumab parecía una gallina de huevos de oro, por el gran número de indicaciones en diferentes tipos de cánceres que había logrado incluir en su ficha técnica en un tiempo record, ahora parece que "pintan bastos" para este fármaco relámpago. Si recientemente la FDA rechazó la indicación en cáncer de mama metastásico que supuso que  la EMA también  lo revisara y restringiera la indicación solo a su asociación con paclitaxel,  ahora llega una publicación  en  la revista JAMA de la semana pasada en el que éste fármaco vuelve a salir mal parado, ya que incluso la prensa lo refleja en en titulares como: .Malas noticias para un fármaco estrella contra el cáncer .

Para los que no conozcáis el artículo, de forma muy resumida, se trata de un metanálisis (16 ensayos, 10217 pacientes)  que evalúa los efectos adversos graves o fatales causados por la asociación de bevacizumab a la quimioterapia vs quimioterapia sola  u otras terapias biológicas. Básicamente se pueden extraer los siguientes resultados:

1º La asociación del bevacizumab a la quimioterapia vs quimioterapia sola,  aumentó el riesgo de efectos adversos fatales: con un RR= 1,46% (95% IC 1,09-1,94%, incidencia: 2,5% vs 1,7%)  de forma significativa.
2º El riesgo estaba asociado al tipo de quimioterapia combinada con el anticuerpo, en concreto con taxanos y platinos pero no con otros fármacos citostáticos RR= 3,49% (95% IC 1,82 - 6,66%, incidencia: 3,3% vs 1,0%).
3º No hubo asociación estadísticamente significativa con la dosis de bevacizumab, aunque si habían indicios de aumento del riesgo a dosis altas. Tampoco hubo asociación estadísticamente significativa  con el tipo de tumor, aunque habían tendencias a un mayor riesgo en en cáncer de próstata y de pulmón.

4º Los efectos adversos graves fueron en su mayoría hemorragias (23,5%), neutropenia (12,2%) y perforación del tracto gastrointestinal (7,1%).

5º Se concluye que la asociación de bevacizumab a quimioterapia, comparado con quimioterapia sola, aumenta el riesgo de mortalidad asociada al tratamiento.

Aunque los autores reconocen que el riesgo obtenido es bajo, recomiendan seleccionar adecuadamente pacientes, realizar profilaxis con factores estimulantes de colonias de granulocitos y finalmente  monitorizar y detectar de forma precoz los efectos adversos potenciales.

Varias reflexiones: Estos datos ayudan a entender claramente el hecho de que alguna de sus indicaciones se haya retirado de su ficha técnica, como es el caso del Cáncer de Mama Metastásico,ya que el balance riesgo-beneficio era muy pobre. Sin duda, este fármaco ha ido demasiado rápido en acumular indicaciones con beneficios más que dudosos. No quiero decir ni mucho menos que el bevacizumab sea un "mal fármaco", todo lo contrario. Si considero que se hace necesario una evaluación más reflexiva y mejor contrastada en fármacos de este tipo por parte de las Agencias Reguladoras, que a fin de cuentas, son las que dan "visto bueno" y después pasa lo que pasa...
Un inciso, si recientemente hemos tenido la oportunidad de leer en Evidencias en Pediatría: Las conclusiones de los metanálisis financiados por la industria farmacéutica deben ser interpretadas con precaución, mi pregunta es ¿Qué pasa con los autores de metanálisis con "numerosos" conflictos de intereses? ¡Uno de los autores de este  metanálisis declara conflictos con 5 de los Top Ten  de la industria farmacéutica en Oncología!, entre ellos ¡el que comercializa el protagonista de esta historia ! ¿Tenemos que interpretar éste con precaución?