jueves, 14 de febrero de 2013

LA CARA OCULTA DEL ICEBERG: EL SESGO DE PUBLICACIÓN EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS.

Hay noticias y/o publicaciones que animan a activar iniciativas Web 2.0 que habían quedado paradas por diversas causas. Otra gran maravilla del mundo de las redes sociales, que quedan ahí, no desaparecen  y puedes rescatarlas....
Una de las que me  ha animado, a  el Retorno de la Triaca  ha sido la publicación muy reciente de una artículo en Open Acces  que considero, como evaluador, debería cambiar  el paradigma actual del  proceso de evaluación de medicamentos para guias farmacoterapéuticas.  Se trata del trabajo "Positive Outcomes Influence the Rate and Time to Publication, but Not the Impact Factor of Publications of Clinical Trial results" en el que los autores nos muestran una fotografía en versión panorámica de lo que ellos han podido visualizar respecto a lo que ocurre con los ensayos clínicos (EC) que se realizan y que no se llegan a publicar. Se trata pues de un esfuerzo más por parte de estos investigadores de reflejar la realidad de ese término anglosajón "publication bias" que tanto nos inquieta, es decir que se evidencie al máximo toda la investigación clínica realizada sobre ese fármaco, que en nuestro caso, tenemos que evaluar. Hay diversos ejemplos de como ese sesgo de publicación hay influido en fármacos cuya seguridad y eficacia ha sido puesta posteriormente en duda , como es el caso de la reboxetina, comentada en la bibliografía e incluso y en  Blogs de prestigio reconocido de compañeros de profesión, un ejemplo: Sala de Lectura:(BMJ). El sesgo de publicación fulmina la credibilidad de la reboxetina.. Se han intentado diversas estrategias para evitar este sesgo; registros de ensayos, publicación de todos los resultados en bases de datos  públicas y otros..
Volviendo al quid  de esta entrada,  no pretendo sustituir ni resumir de forma exhaustiva el artículo, ya que se encuentra en Open Acces, si aconsejo una lectura profunda.  Suñé y cols. se plantean analizar su base de datos en un histórico de mas de 4 años y casi 800 EC, de como lo resultados de los EC registrados influyen en su publicación, en el tiempo que se tarda en publicar y en la importancia de la revista en la que se publican, basado en el factor de impacto. Sus resultados muestran algo que era de esperar intuitivamente, cuando el resultado del EC es positivo, se publica más y antes,  pero,  no hay diferencias en el factor de impacto de la revista utilizada tanto si el resultado es positivo como negativo. Naturalmente para llegar a esta conclusión perfectamente objetivada por Suñé y cols, la exposición del método y los resultados es de una calidad destacable. Por tanto nos encontramos ante una hallazgo sólido, no intuitivo, y que invita a diversas reflexiones  por parte de los profesionales. En mi caso como evaluador  propongo la siguientes:

1º Si solo consideramos los EC publicados, resulta que hay una parte de la evidencia o no-evidencia  que no se considera y por tanto el informe de evaluación del medicamento podría estar sesgado.
2º Si se evalúa un fármaco inmediatemente después de su comercialización, puede haber evidencia aún no publicada o en proceso que podría afectar a la conclusión del informe.
3º Para evitar al máximo este sesgo en la propia evaluación, se debería de considerar todos los ensayos realizados, tanto los publicados como no publicados. ¿Como acceder a toda esa información? ¿Deberíamos contactar con las unidades de EC de nuestros centros para conocer esa evidencia?

No son más que unas reflexiones ajustadas a la evaluación  de medicamentos para introducirlos en Guias farmacológicas, lo más importante sería, que cada profesional lea el artículo y extraiga sus propias reflexiones extrapolables a su práctica clínica.  



 

viernes, 29 de julio de 2011

APLICACIONES BIOMÉDICAS PARA IPAD

Como ha llegado un iPad 2 a mis manos, he decidido el revisar que aplicaciones profesionales pueden ser útiles, así que tras descargar, probar  y consultar he seleccionado algunas, básicamente  las  de coste mínimo o gratuito,  las que están avalados por portales y organizaciones sanitarias de prestigio y alguna coste-eficiente (que vale lo piden...). Recordar que las que son para iPhone también sirven pero se necesitará utilizar el zoom x2 para adaptarlas al tamaño de la pantalla del iPad, perdiendo resolución, que en el caso de texto puede tener menos importancia que si son aplicaciones que incluyen vídeo o fotografías, las cuales se verán bastante mal. 

Paso a describir lo que he encontrado que vale la pena específico para iPad .
Medscape: sin coste ofrece 5 bases de datos, las dos primeras no necesitan una conexión a Internet para consultarse:
  • Drug reference. Un catálogo de medicamentos muy completo, con una ficha farmacoterapéutica para cada principio activo. 
  • Drug Interaction Checker. Permite verificar interacciones farmacológicas (IF) entre principios activos mediante un sistema de chequeo de la prescripción incluyendo plantas medicinales.
  • Disease & Condition Reference. Un catálogo de patologías que incluye imágenes y vídeos.
  • Procedures & Protocols. Catálogo de procedimientos clínicos y protocolos. 
  • Specialty-focused Medical News. Novedades que se publican en múltiples  especialidades biomédicas.  .
 Lexicomp: es de pago, con múltiples bases de datos biomédicas, vale la pena para su uso profesional. El editor ofrece un mes de prueba gratuita en todo el contenido. No está nada mal!! Destaco:
  • Lexi-Drugs: Catálogo completo de medicamentos, con una ficha de cada principio activo
  • Drug Allergy and Idiosyncratic Reactions: Efectos adversos generados por reacciones alérgicas a los fármacos
  • Pediatric & neonatal lexi Drugs: Catálogo completo de medicamentos pero para pediatría y neonatologia 
  • Lexi Interact: Base de datos de interacciones farmacológicas. Permite chequear la prescripción 
  • IV compatibility: Base de datos para conocer la compatibilidad de mezclas intravenosas.  
  • Pregnancy and Lactation: Compatibilidad de medicamentos en embarazo y lactancia
 Cancer.Net: Gratuito, de la American Society of Clinical Oncology,  es para pacientes. Hay información de más de un centenar de diferentes tipos de neoplasias. Incluye un cuestionario que se puede utilizar como recordatorio de todas las dudas que son recomendables preguntar cuando se realiza la visita al oncólogo. También hay diferentes apartados con la función de agenda y archivo de fotos de los medicamentos que se toman.

Best Practice: Ofrece toda la información basada en la evidencia sobre múltiples patologías y situaciones clínicas. Es de pago y la parte  gratuita solo permite el acceso a aproximadamente a un centenar.     

SIGN: Guias clínicas mas recientes en versión reducida del   Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
 
HIV glossary: diccionario (en inglés y castellano)  de términos sobre la infección del VIH y el SIDA. Incluido en el portal AIDSinfo dependiente del Departamento de Salud de EEUU. 

Drug Search:  Permite que conocer que fármacos  están prohibidos en el deporte profesional. Es una base de datos americana que además actualiza todas las novedades en el tema que publica la FDA

Revistas biomédica: Es una gozada visualizar los artículos en el iPad, si además se dispone de algún aplicativo para modificar el pdf (insertar notas subrayado, archivar...) como iAnnotate PDF, es lo más de lo más...Todavía hay pocas, pero seguro que irá a más..
Circulation: revista de la American Heart Association, el contenido es con suscripción pero hay algún numero gratuito.  Neurology: ídem que la anterior 
Chest: Se accede a  los resúmenes de los artículos de forma gratuita o bien al texto completo con una suscripción.
Pediatrics: Acceso a los resúmenes de los artículos publicados en versión digital para el iPad.  
BMJ: Solo para suscriptores.  Esta versión además incluye  el acceso a , vídeos, blogs, podcasts y otras noticias y novedades.

Esto es todo de momento, hay más aplicativos, pero a mi criterio propongo éstos....Si alguien sabe de alguno más que quiera añadir...
Bibliografía:
1-     iPpad. Wikipedia. La enciclopedia libre. Disponible en : http://es.wikipedia.org/wiki/IPad [consultado 26/07/2011]
2-     Software biomédico para iPhone i iPod touch. El Farmacéutico Hospitales 2010; 196: 21-5
3-     FDA Proposes Health 'App' Guidelines Disponible en:  http://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm263332.htm [consultado 28/07/2011]
4-     iTunes. Disponible en : http://www.apple.com/es/itunes/ [consultado 26/07/2011]
5-     Las 10 mejores aplicaciones médicas para iPad. Disponible en: http://guiacirugiaestetica.com/10-mejores-aplicaciones-medicas-para-ipad/  [consultado 26/07/2011]



martes, 14 de junio de 2011

ESTAMOS CON "HEMOS LEÍDO"

Todos los que nos movemos en blogosfera sanitaria sabemos el valor del Hemos Leído. Sus revisiones criticas de la evidencia terapéutica nos ayudan a todos los que estamos en este mundo de compatir concocimiento sin buscar a penas nada a cambio. Un ataque informático a este blog es una ataque a todos. Por este motivo queremos expresar nuestro apoyo a todos los compañeros farmacéuticos de primaria que trabajan en éste magnífico Blog. Transcribimos literalmente lo que nuestro compañero Carlos F Oropesa ha escrito de forma, más que acertada ,en Sala de Lectura:




Muchos lectores habituales de Hemos leído habréis comprobado que el blog hoy no está accesible. Nos hemos puestos en contacto con Marisol Galeote y nos ha contado que un hacker (o sea, un mierda) ha entrado en el servidor y ha borrado su contenido. Ni que decir tiene que rechazamos este ataque contra la Libertad de Expresión que consagra el artículo 20 de la Constitución y que nuestros compañeros de fatigas tienen todo nuestro apoyo (y los megas que hagan falta) para reponer lo antes posible los contenidos de uno de los blogs más importantes de la blogosfera española.
Para los que pecamos de ingenuos, este ejemplo nos ha recordado que vivimos en el país de Torquemada. Antes se quemaban libros y ahora se machacan servidores. No sabemos quienes han sido ni con qué propósito. Pero desde aquí, queremos mandarles un mensaje claro: su acción ha sido totalmente inútil. Ahora, comprobarán otra dimensión importante del trabajo en red y el blog estará disponible en unas horas o, en el peor de los casos, en unos días."
 
 

lunes, 28 de marzo de 2011

TIOTROPIO: ¿CUANTO ESTAMOS DISPUESTOS A PAGAR?

La publicación reciente en el NEJM: Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD, que ha sido ya comentada en Sala de Lectura me ha sugerido el escribir una corta entrada para reflexionar sobre el coste de este fármaco. Recientemente participé su evaluación para el tratamiento de mantenimiento del EPOC, intentando sustituir a ipratropio. Tras evaluar su evidencia, la cual se puede consultar en el informe, personalmente creía que los criterios de conveniencia, debido su facilidad de administración, podían ser  lo suficientemente "fuertes" como para decantar la balanza a su favor, sin embargo el análisis de costes que realizamos los autores del informe, me dejó sin palabras o sin argumentos. para sugerir su introducción.  Transcribo textualmente:     

El coste incremental que supondría la utilización de tiotropio a nivel hospitalario sería de 25 a 29 por inhalador utilizado, según la dosis de ipratropio utilizada (1 ó 2 inhaladores de ipratropio por 1 de tiotropio). Teniendo en cuenta que durante el año 2010 en el hospital se han comprado 10.204 inhaladores de ipratropio para un coste total de  44.489 si se hubiera utilizado Spiriva ® el coste habría sido de 344.895 .

A nivel de atención primaria en Cataluña, durante los últimos 12 meses (noviembre 09 - octubre 10)  se han dispensado en oficina de farmacia 495.770 unidades de Spiriva® (tiotropio), 595.820 de Atrovent® (ipratropio) y 19.889  de Atrovent càps inh® (ipratropio) que suman un total de 615.709 unidades de ipratropio. El gasto por el sistema sanitario, incluyendo la aportación de los pacientes, ha sido de 26.156.825€ para tiotropio 4.300.848 para ipratropio respectivamente. Si todo el ipratropio se sustituyera por tiotropio, el gasto habría sido de 58.641.632.

Los resultados hablan por si solos, sobre todo si considermos  la situación actual de crisis económica, que nos afecta directamente a todos. En el propio informe se puede consultar la conclusión a la cual llegamos.

Bibliografía
Jana Vidal, Juan Carlos Juárez. Lourdes Girona. Tiotropi. Manteniment de la Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica estable Informe d’avaluació per a la Comissió Farmacoterapèutica de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron.  Disponible en: http://bit.ly/hkDtgC. Consultado marzo 2011.



miércoles, 23 de marzo de 2011

APREPITANT: ¿UNA BUENA COMPAÑÍA PARA ERLOTINIB?


Recientemente, en la revista New England se ha publicado un caso de interacción entre erlotinib y aprepitant.

El erlotinib es un fármaco inhibidor de la tirosin quinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 1. Actualmente, está indicado en el cáncer de pulmón no microcítico y en el carcinoma de pancreas. Entre sus efectos adversos, destaca el rash cutáneo que puede producir prurito en un 13% de los pacientes tratados. Generalmente, la aparición de rash se manifiesta en forma de una erupción eritematosa y papulopustular leve o moderada. 

El aprepitant es un antagonista selectivo de los receptores NK1 de las neurocininas, y está indicado en la profilaxis en adultos de las náuseas y vómitos inmediatos y diferidos asociados a quimioterapia antineoplásica altamente emetógena (basada en el cisplatino), así como en moderadamente emetógena. La pauta de dosificación consiste básicamente en que el día de la quimioterapia se administran 125 mg, y los dos días posteriores 80 mg.


Todo empezó con una  carta al director en el New England del  uso de aprepitant en el tratamiento del prurito causado  por erlotinib  que muestra la experiencia en dos pacientes con un carcinoma de pulmón y un prurito de grado III que provocó la necesidad de interrumpir el tratamiento con el erlotinib (150 mg/24h) ,a pesar de utilizar corticoides y otros tratamientos sistémicos estándares. Se reinició el tratamiento a dosis de 100 mg de erlotinib utilzando una pauta de aprepitant continuada de 125 mg alterno con 80 mg. Tras dos meses de tratamiento, el prurito severo mejoró de forma que los pacientes pudieron contiunar su tratamiento con erlotinib. Esta primera notificación plantea dudas importantes: ¿Que pasa con el uso fuera de indicación del aprepitant?
Posteriormente otros investigadores, responden a los primeros y llaman la antención y exclaman: ¿Han pensado que el aprepitant es un inhibidor del isoenzimaCYP3A4 y que puede aumentar las concentraciones del erlotinib (sustrato de ese isoenzima)? ¿Han pensado que puede aumentar la incidencia de los efectos adversos de ese fármaco?  Upss. parece que no!!
Finalmente el desenlace. Una tercera  y cuarta carta publicadas en el mismo numero, donde se postula el mecanismo (figura 1) y se comenta otro caso de una paciente con erlotinib 150 mg/24h y prurito que respondió a un tratamiento continuado de  aprepitant de 80 mg. Además se evidenció la interacción por el  aumento de las concentraciones valle del erlotinib posiblemente por el efecto inhibidor del aprepitant sobre el  isoenzima CYP3A4. No hubieron efectos adversos.

Sin duda nos encontramos con un hallazgo que requeriría una investigación precoz. Se utiliza aprepitant en una indicación y pauta de dosificación no aprobadas pero que puede generar un beneficio clínico importante ya que el prutito remite en pacientes que incluso habían llegado a suspender su medicación quimioterápica  por este efecto. Como contrapartida produce una interacción desconocida hasta el momento,  aumentando las concentraciones del erlotinib. ¿Que ocurre con el efecto quimioterápico? ¿Puede provocar toxicidad a largo plazo o por el contrario mejorar el tiempo de remisión o la supervivencia?  ¿Hay que ajustar las dosis de erlotinib?  y la pregunta final sería ¿Deben tratarse con aprepitant todos los pacientes en tratamiento con erlotinib para prevenir el prurito y monitorizar sus concentraciones plasmáticas? ¡Los propios autores de estas cartas se plantean la necesidad de más evidencia!

En esta situación es cuando los profesionales necesitan que la evidencia se incremente rápidamente para tomar la decisión más adecuada. ¿Podrían  las autoridades sanitarias y las agencias reguladores ofrecer algún tipo de solución? Como por ejemplo establecer prioridades de investigación independiente en determinadas indicaciones no aprobadas pero que la incipiente evidencia sugiere que pueden ser muy útiles y que a la vez es urgente el saber más...  Sin duda, requiere una reflexión por parte de todos. 



 Bibliografia: 
1-Aprepitant-Erlotinib. Disponible en. medinteract.net. Consultado 20 marzo de 2011
2-Mir O, Blanchet B, Goldwasser F. More on aprepitant for erlotinib-induced pruritus. New England Journal of Medicine 2011; 364: 487
3-Erlotinib. Tarceva. Disponible en: EMA . Consultado marzo de 2011.
4- Aprepitant. Emend. Disponible en EMA. Consultado marzo de 2011,


viernes, 11 de marzo de 2011

UN PEQUEÑO RESUMEN DE LA JORNADA POST-CROI

Cada año en Barcelona, se realiza una jornada en la que se resumen las principales novedades en el diagnóstico y tratamiento de la infección por el VIH que se presentan en la edición anual del denominado CROI (Conference on retroviruses and Opportunistic Infections), celebrado en EEUU, en concreto este año en  Boston. La jornada de Barcelona, para los que no hemos podido "cruzar el charco" se denomina Post-CROI. La realizan un grupo de infectólogos de prestigio expertos en el tema y está bajo el patrocinio de un Laboratorio Farmacéutico. En esta entrada muestro unas cuantas ideas de lo que se ha dicho en la jornada del 11 de marzo,  básicamente sobre el tratamiento antirretroviral, además de algunas impresiones personales.

Para empezar comentar, que como en todos los eventos de este tipo, la crisis se nota. El laboratorio farmacéutico que había patrocinado este evento en varias ediciones anteriores  ha sido sustituido por otro. Supongo que se debe a la caida de ventas  y fusiones diversas del primero y a las mejores perspectivas de mercado del segundo. La crisis también se ha notado en el aspecto científico: pocas o escasas novedades en el tratamiento antirretroviral, destacando:

-   En pacientes VIH positivos con Tuberculosis pulmonar, en los cuales existía la duda de cuando empezar el tratamiento antirretroviral, parece más adecuado empezar de forma inmediata juntamente con los tuberculostáticos y no esperar más tiempo.
-   Se han publicado diversos estudios introduciendo raltegravir en primera línea e intentando simplificar con una dosis diaria, mostrando inferioridad respecto a la pauta recomendada de dos veces al dia. Por tanto, la pauta de una vez al dia no está recomendada.  
-  Se ha hablado mucho de la profilaxis pre-exposición con Truvada (emtricitabina+tenofovir) en "personas de riesgo" (todavía no infectadas), debido a la publicación reciente en el NEJM. Los resultados muestran hasta un 44% de reducción del riesgo de infección por el VIH. La pregunta que me hago es: ¿Si casi no podemos pagar los tratamientos, como pagaremos las profilaxis de este tipo si es que se llegan a recomendar sistemáticamente? Recordar que el preservativo sigue siendo uno de los métodos profilácticos de mayor eficacia (hasta un 80%).      
- En cuanto a los nuevos fármacos, pocas novedades. Principalmente se ha hablado de un profármaco del tenofovir: El GS-7340 (fármaco propiedad del laboratorio que ha patrocinado el evento), que presenta como ventaja una mayor acumulación en linfocitos polimorfonucleares de sangre periférica que el propio tenofovir, con buena respuesta virológica. También se ha comentado una nueva familia de antirretrovirales: los inhibidores de la unión entre el receptor Gp 120 vírico y el recpetor CD4 de linfocito. Se trata del BMS-563068 que se ha ensayado en 250 pacientes con buena respuesta. Veremos cuando se introducen en clínica...
  - Se ha hablado de la infusión de CD4 autólogos R5/X4, modificados sin el receptor CCR5, por lo que el VIH no puede fusionarse y por tanto infectar. Estudios en cohortes de de 6-9 pacientes muestran que estos linfocitos son capaces de "sobrevivir" en la sangre de estos pacientes. Parece un tratamiento prometedor, por que podría curar por completo (hay un caso de un paciente sometido a TMO con estos linfocitos, que ha curado por completo), desgraciadamente aun queda mucho camino por recorrer.   
- Pocas novedades en vacunas, destacar que un ensayo clínico en nuestro país con una vacuna preventiva ha dado buenos resultados si se compara con vacunas similares ensayadas en otros países (75% de los pacientes han mostrado respuesta). Se ha de esperar a tener más experiencia o combinar con otros tipos de vacunas.
- Se han mostrado dos nuevos inhibidores de la proteasa (IP): Telaprevir y Boceprevir. Ambos fármacos presentan un comportamiento farmacocinético diferente al resto de IP. Son sustratos del CYP3A4 y su asociación con otros IP hace que disminuyan sus concentraciones plasmáticas. El ritonavir no produce efecto potenciador. Si se administran con efavirenz, debe de aumentarse la dosis de éstos. Recordemos que el efavirenz es un inductor enzimático.
- Se ha comentado la interacción entre raltegravir y ácido micofenólico, ya que ambos fármacos comparten la glucoronoconjugación.
- Nuevos estudios que muestran el riesgo de interacción entre antiepilépticos del tipo carbamazepina y fenitoina e IP.
- Las concentraciones  elevadas de nevirapina producen toxicidad cutánea.
- La asociación darunavir con raltegravir no produce interacción según confirman los nuevos estudios presentados

Nada más, espero que os sean útiles estas ideas recopiladas en una mañana intensa.

Para más información, la página Web oficial del congreso, en la que permite el acceso a todos los abstracts:

jueves, 3 de marzo de 2011

GANA PRESCRIRE

La revista francesa Prescrire es un ejemplo mundial de independencia y ciencia, uno de los mejores boletines que podemos utilizar para formarnos un juicio sobre los medicamentos, su utilidad y su mejor forma de uso.
Prescrire ha terminado en los tribunales por la demanda del laboratorio Astellas Pharma, que juzgaba inadmisible la crítica a la ampliación de indicaciones del tacrolimus tópico, en la dermatitis atópica. Dicho medicamento es un potente inmunosupresor que requiere un uso prudente pues se ha asociado a cáncer de piel y linfomas, entre otros efectos adversos. Prescrire desaconsejaba su utilización en la prevención del eccema atópico ya que la relación beneficio-riesgo es desfavorable.
El triunfo legal de Prescrire no elimina “los efectos secundarios” de tal política de demandas, que sobre todo pretende acallar discrepancias y críticas científicas “en origen”. Es decir, lograr la autocensura y limitar la libertad e independencia científica hasta tal punto que se publiquen sólo comentarios favorables o neutrales respecto a la utilidad, mejor uso y seguridad de los medicamentos.
Los medicamentos tienen un campo de honor en el tratamiento de las enfermedades y de los problemas de salud, y sin ellos la vida sería muy distinta, a peor. Pero tan malo sería la falta como es el exceso de medicamentos, por cuanto no existe el medicamento sin efectos adversos. Es imposible utilizar un medicamento sin que se produzcan al tiempo beneficios y daños, y el equilibrio es muchas veces sutil (y desconocido frecuentemente en los nuevos medicamentos). Por ello los profesionales y estudiantes sanitarios precisamos de revistas como Prescrire que analicen con independencia el beneficio-riesgo de los medicamentos, solos o asociados, en la indicación principal y en otras indicaciones, y en pacientes con una y con múltiples enfermedades.
Por todo ello rechazamos de plano la política de demandas judiciales que pretenden limitar o evitar la libertad de crítica científica. En España ya tuvimos un ejemplo que también terminó con el triunfo de la independencia (el caso Merck contra Laporte), pero no basta con lograr la absolución judicial pues el fondo de la cuestión no es ni la multa ni la cárcel sino la seguridad de los pacientes y el beneficio social.

NOTA: este texto se publica hoy día 03/03/2011 en diversos blogs sanitarios.